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    ご予約第1希望日（※） 例：2017年3月4日13時頃
    ご予約第2希望日（※） 例：2017年3月4日13時頃
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    車名（※） 例：ダイハツ　ムーブ
    自動車登録番号（※） 例：大阪-500あ-1234
    初度登録（検査）年月（年） 例：2017年3月
    走行距離（km） 例：25,000km
    有効期限満了日（※） 例：平成29年3月4日
    その他気になる事があればご記入ください

    返信の連絡方法（※）： E-mail電話

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